作者  live7taiwan (養晦之風)                                 看板  Insurance 
 標題  [心得] 自費高貴藥物日額不賠實支實付才理賠實例                          
 時間  Wed Nov 16 12:52:16 2011                                               
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版上常討論終身醫療險不賠許多自費項目，那有無實例呢
上週整理資料時剛好看到一個理賠案例，寫了一篇短文，轉過來給這邊朋友們參考
為何實支實付重要，這個實例應該很清楚了

自費高貴器材或藥物【終身、定期】日額醫療險不理賠實例：重肌無力症自費16萬，
實支實付才能理賠

案例：重肌無力症

病名：幼年性皮肌炎

醫師囑言節錄：病人5月21日住院，接受檢查及免疫球蛋白靜脈注射治療，5月23日出院。

費用項目     健保金額        自負金額
藥費            19932          162114
治療處置費        525
材料費            408
檢查檢驗費       1255
證明書費                          150
病房費           1074
診察費            930
護理費           1288
自付醫療總金額                 162264

此病為小朋友可能發生的重肌無力症，沒開刀但注射治療自費藥物卻高達16萬多。若購買
的是日額型醫療險【不論終身或定期】，沒手術，只理賠住院三天的日額，連出院療養不
到1萬元。沒實支實付的自費單據核銷，怎麼辦？

這位小朋友，購買某間公司1000日額的定期日額醫療險，與計畫5（700元升等病房限額）
的實支實付醫療險，歷經上面的病症後，向這間公司申請理賠，理賠結果是：

住院給付  1000 × 3 ＝ 3000元
出院療養  500  × 3 ＝ 1500元
雜費給付  94500元

發現沒有？儘管理賠項目洋洋灑灑，實際申請，日額型醫療險因為沒有動手術，只能理賠
住院日額與出院療養三天費用共4500元，剩下的94500元全由實支實付的單據核銷雜費支
出降低自費損失。可能有朋友覺得奇怪，怎麼沒有理賠升等病房限額？因為在這案例中，
這位小朋友沒有住進雙人或者單人升等病房，只是入住三人或四人健保房，因此實支實付
的700元限額升等病房不能申請理賠。案例中，這位小朋友購買的實支實付雜費已不算低
，9萬多元額度相較許多人購買的實支實付雜費不到7萬元已算偏高，誰知道發生的病狀不
需要手術，光注射治療就要16萬？

以下以單純購買另一間實支實付為對照組，與本案例中的定期日額搭配實支實付做比較。

                     實際理賠日額＋實支實付        實支實付

                                     實際花費

台大病房費用                  0（住健保房）    3600×3＝10800（單人病房）
收據自負醫療金額         162264                        162264
自費總金額               162264                        173064

                                     保單理賠

住院日額出院療養  1500×3＝4500                           0
住院升等病房限額      700×0＝0（住健保房不理賠  3000×3＝9000（全數核銷）
實支雜費核銷              94500                         162264
保單總理賠費用            99000                         171264
實際自負醫療金額          63264                           1800

12歲男總繳保費            10042元                         7082元


上述案例，左邊為這位小朋友投保的定期日額與實支實付醫療險，保費比右邊的純實支實
付醫療險多3000元，雖然右邊的小朋友也要自費，但自費卻只是住進台大單人病房的三天
自費費用，其他醫藥費等等都可以全數用單據核銷，因為所投保的實支實付醫療險，單據
核銷雜費高達18萬。左邊原來案例中的小朋友因為只有理賠住院日額，只能住健保房，療
養環境不若單人病房來得良好。接下來試算下面的例子，購買某兩間公司的終身醫療險搭
配實支實付附約跟手術險，與兩間實支實付醫療險在這案例中的保費比較，以及試算理賠
費用。

模擬理賠案例：

1、甲人壽終身醫療2000日額+定期手術1000元＋實支實付20計畫
2、乙人壽終身醫療2000日額+終身手術1000元＋定期2000日額+實支實付20計畫
3、兩間實支實付（第二間可副本理賠）

                        甲人壽          乙人壽           兩間實支實付

實際花費

台大特乙單人病房        3600×3＝10800  3600×3＝10800  3600×3＝10800
收據自負醫療金額        162264          162264          162264
自費總金額              173064          173064          173064

保單理賠

住院日額出院療養        3000×3＝9000   6000×3＝18000  0
住院升等病房限額        2000×3＝6000   2000×3＝6000   3200×3＝9600
                                                        3000×3＝9000
實支雜費核銷            100000          162264          162264+120000＝282264
保單總理賠費用          115000          186264          300864
實際自負醫療金額        58064       無（出院療養13200） 無（出院療養127800）

12歲男總繳保費          28536元         32521元         14012元（主約4740）

1、甲人壽終身醫療險與實支實付都拉高到2000日額，還有1000元的定期手術險，但理賠結
果卻是，只有實支實付的10萬雜費全數核銷。另外理賠住院療養三天還有升等病房限額的
15000元，結果花了快3萬元，還要自費將近6萬，比原來例子中的定期日額加上實支實付
多賠幾千元而已。買到這麼貴的保單，生這種病時，理賠數字會讓人非常想哭的。更重要
的是，甲人壽的單據核銷為手術費與自費器材藥物等合併額度，20計畫只有10萬，用完就
沒了。相反地，下面所舉兩間實支實付，則是每10單位或1計畫有6萬醫療單據核銷，且會
隨住院時間增加，最高可以增加5倍，第一間買2計畫，第二間買30單位，兩間的總額度30
萬可以增加到最高150萬。若萬一發生長期住院，甲人壽的實支實付第1個月就將額度用完
時，後面的住院費用將完全無法申請理賠。

2、乙人壽終身醫療險與實支實付都拉高到2000日額，還有1000元的終身手術險，理賠結果
是，只有實支實付的20萬雜費核銷掉自費的162264元。另外理賠住院療養3天還有升等病
房限額的24000元，花了3萬2千多元，所獲得的出院療養只有13200元。乙人壽的單據核銷
也是手術費與自費器材藥物等合併額度，只有20萬額度，用完就沒了，若長期住院，後續
的治療醫藥費額度用完也需要自費，相當不利。

3、兩間實支實付，不但可以住到單人病房，升等病房費各3200元與3000元，多出來的每
天2600元足以讓父母請假照顧這三天，做為薪資補償外，更重要的是兩間實支實付的單據
核銷，一間有12萬，另一間為18萬。雖然一間超出購買額度，不足4萬多元，但因為購買
第二間實支實付可副本理賠，18萬的額度剛好可以全部核銷16萬多的醫療費用，等於多出
來的12萬足以成為出院療養，對抗這個病症，以防未來回院門診治療，沒有住院無法理賠
的自費補償。

未來有可能因為DRGS健保新制度下，許多醫療方式若要享有比較好品質，就要自費使用許
多藥物或器材，住院沒超過一周，自費醫療費用超過20萬甚至可能逼近30萬都不會是太奇
怪的事情，光心臟支架1個要7萬以上，裝五個就破35萬了。若沒有購買兩間實支實付以因
應可能暴漲的自費醫療費用，是相當危險的。

看了上述的比較，這已經不是定期醫療險與終身醫療險費用的對照問題，在這案例與模擬
理賠試算中，真正理賠大量自費金額的，全是實支實付醫療險。終身還有定期日額醫療險
根本派不上用場，因為沒動手術。以此案例，給來這邊的朋友們好好思考，怎樣買到真正
能在危急時幫助您的好醫療險。

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◆ From: 114.37.211.218
推 yulian91:超讚的文章!!雙實支真的就是基本規劃!!                   11/16 13:02
推 pan1234:不得不推,這樣實際案例的比較比任何說明都有說服力         11/16 13:05
→ pan1234:也再次證明實支實付是非常重要的一個險種,推推推~~         11/16 13:06
推 ptter56:抱歉 我是新手 可是實支實付不是只可保一家嗎?             11/16 13:55
推 ac0963369126:水x3                                               11/16 13:56
推 yulian91:實支應該可以保到4~5家以上吧，看單位數跟順序囉..        11/16 14:47
→ GAIEGAIE:一堆人怎麼說就是不買實支實付也很無奈啊                 11/16 14:48
→ live7taiwan:多列幾個沒有手術日額醫療險就不理賠的案例來說吧@.@   11/16 15:02
推 ptter56:謝謝y大 請問實支實付是指收據的部分嗎? 謝謝^^            11/16 16:10
→ amateratha:我個人幫客戶實際辦過的理賠也映證這點，所以醫療必推   11/16 16:39
推 yinson:推推@@b   實支實付醫療是要收據沒錯  第二間以上給副本     11/16 16:39
→ amateratha:實支實付，其餘部分....再說                           11/16 16:39
→ ericshei:如果第一實支的單位數買很多,還有理由買第二家嗎??        11/16 17:08
→ kmkr122719:即使理賠總上限一樣 拆單投保還是會比只買一家實用      11/16 17:13
→ kmkr122719:除非醫療支出大於或等於理賠總上限 不然拆單投保的理賠  11/16 17:14
→ kmkr122719:金是會比同保額只買一家的情形來得較高的               11/16 17:15
推 ericshei:對哦!受教了!像是收據3000,雙實支可以賠6000,單實支買再   11/16 17:19
→ ericshei:高還是3000.                                            11/16 17:19
→ live7taiwan:其實單一家實支實付，大部分日額最高只能買到三千左右  11/16 17:30
→ live7taiwan:若要住單人房加上家人看護或者自己住院的薪資損失，    11/16 17:30
→ live7taiwan:雙實支才能做到看護薪資補償，連帶地住院雜費一起拉高  11/16 17:31
→ live7taiwan:的雙重優點。但若是剛出社會22K新鮮人，買高一家實支   11/16 17:32
→ live7taiwan:重點是意外險一定要五百萬以上，爸媽孝養壽險額度要夠  11/16 17:33
→ live7taiwan:不然為了雙實支排擠壽險意外還有第三人責任險，這樣也  11/16 17:33
→ live7taiwan:不對了。                                            11/16 17:33
推 Apin:好文，不推嗎？                                             11/16 19:12
推 pan1234:推                                                      11/16 19:56
推 nknulittled:滿讚的～～～感謝                                    11/16 19:59
推 easysun:好文推                                                  11/16 21:10
→ mcintyre:很多年輕人~~不覺得定壽的重要~~更不覺得孝養是應該       11/16 22:47
→ mcintyre:意外才規劃300萬~~也一堆覺得規劃這麼高幹嘛~~            11/16 22:48
→ mcintyre:所以造就國人理賠金額與國外比~~偏低很多                 11/16 22:49
推 shyangtku:DRGS我記得若是健保規定要使用的器材,若不使用,就變成    11/16 22:55
→ shyangtku:全自費,實支實付就可能只賠 60% - 85% 這樣說對嗎?       11/16 22:56
→ mcintyre:不是100%~仍有些項目健保局核可的~~醫院仍可收自費        11/16 23:33
推 VictorTom:推:)                                                  11/17 00:22
推 dmitri:好一段時間沒看到有說服力的文了~~                         11/17 22:54
推 hank0624:讚                                                     11/20 19:27
※ 編輯: live7taiwan     來自: 114.37.206.231       (11/21 09:30)
推 gavinjoy:推推推                                                 01/18 23:08