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童麗娜皮膚專科診所 初診病歷表
①初診病歷表建檔為本院人員,於門診時間抽空操作輸入,填寫送出約 1個工作天可建檔完成,請耐心等待。

②請確實填寫,資料若有錯誤或遺漏,則無法建檔成功。

個人資料之處理或利用
  童麗娜皮膚專科診所基於醫療之目的,蒐集、處理及利用您的個人資料包含:姓名、出生年月日、國民身分證統一編號、家庭、職業、病歷、醫療及聯絡方式等等。
  在個人資料蒐集之特定目的存續期間及本院營運期間,依相關法令約定資料之保存所訂保存年限內,於中華民國以自動化機器或其他非自動化方式,供本院與合作單位蒐集、處理及利用您的個人資料,惟台端不願提供本院基於上述目的之用途,將不影響台端就醫之權利。
  另基於「個人資料保護法」第三條規定,倘有查閱及閱覽、製給複製本、更正或補充、刪除或停止等需求時,可以與本院連絡,在不違反相關規定下,本院將會配合辦理。
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身分證字號 *
國籍 *
健保卡姓名 *
性別 *
(民國)出生年月日,例:0821010或1091231(純數字,請勿用-*/符號),西元年請自行轉換,避免建檔失敗,影響網路預約 *
職業 *
聯絡電話,例:0912345678(純數字,請勿用-*/符號) *
通訊地址,例:新北市新莊區中原東路89巷1號1樓(市區鄉鎮請填寫完整) *
居住地 *
您從何處得知本院?(可複選) *
Required
是否12歲以下孩童,12歲以下孩童請填體重,例:15公斤 *
是否懷孕?懷孕者請填懷孕週數,例:20週 *
是否備孕?備孕者請填備孕日期,例:111/07/07 *
是否哺乳中? *
是否有以下疾病? *
Required
是否有藥物過敏? *
Required
您希望改善的〔臉部〕皮膚狀況?(可複選) *
Required
若您欲看診的部位為臉部,而您的臉部有以下狀況,可能需要檢驗是否有蠕形蟎蟲增生(檢驗自費300元+健保看診費200~220元),因蠕形蟎蟲檢驗需耗時較久,約90~120分鐘,且門診結束前一小時不能驗蟲,須於櫃檯報到時提前告知診所人員為您安排驗蟲,以免耽誤您寶貴時間。

(113年01月01日起,驗蟲自費調整為500元。)

1. 臉部容易泛紅敏感
2. 治療效果不佳的酒糟病患
3. 治療效果不佳的痘痘病患 
4. 臉部極度乾燥粗糙,經過治療或調整保養品或洗清水仍不見改善 

您覺得自己需要檢驗蠕形蟎蟲增生嗎?
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網路掛號、看診進度,請加入【童麗娜皮膚專科診所】官方LINE@
【官方Line@連結】
https://line.me/R/ti/p/%40izm0276u

🔺請於看診序提前三號至櫃檯報到,避免過號。

🔺過號10號內,過號第一位等候3號,過號第二位等候6號,過號第三位等候9號,以此類推。過號超過10號,將直接現場重排。

🔺有看診、拿藥名額者,最晚現場候診時間為[休診前30分鐘],若現場唱名叫不到人,逾時視同放棄看診,將取消掛號釋出名額。

🔺網路掛號開放三週內的門診,名額有限請盡早預約,平日早午診請提前一週預約,晚診與週六早診請提前三週預約,額滿請提早至現場取號。

🔺網路掛號最晚於前一天取消,爽約滿三次需現場掛號三次,才能恢復網路預約功能。

🔺網路掛號因系統當日無法取消,提前現場取號或提前改拿藥,系統會計入爽約次數。
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