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臺中市離婚協議商談／社區型家事商談服務關懷單
一、家事商談服務有什麼好處？
(一)減少雙方與子女因離婚或分居造成的傷害。
(二)協助雙方共同分擔養育子女的責任。
(三)促進雙方正向、良性的溝通，有助於提高協議履行之動機。
(四)減少進入法律訴訟的衝突及費用。

二、服務對象：居住於台中市且面臨離婚、分居或已離婚之家庭，對於未成年子女監護權、扶養權、探視、生活照顧與教養等議題需要協商之家庭。
★特別提醒：若您現在與前夫/妻有司法訴訟或涉及家暴情事，則建議您等原本流程處理好後再行申請家事商談服務，以利資源更為有效運用。

三、本服務之目的：
(一)由本市各區戶政事務所、社會局14處家庭福利服務中心及民間團體建立合作機制，透過個案轉介，推展社區式家事商談服務，使民眾可就近、就便獲得協助。
(二)希望家長以子女利益為依歸，處理離婚或未成年子女監護權爭議，預防離婚事件對未成年兒少可能造成之身心發展影響及傷害。
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未命名標題
1.請問您得知離婚協議商談／社區型家事商談服務資訊之戶政事務所？或是其它管道？ *
姓名 *
身分證字號 *
性別 *
與使用離婚協議商談／社區型家事商談服務當事人之關係 *
聯絡手機／市話 *
聯絡地址（使用本服務當事人之現居地） *
希望提供服務的地點(請填寫XX區，如：西屯區、北屯區、大里區、沙鹿區...等) *
商談需求(可複選) *
Required
想使用商談原因簡述： *
家庭背景及問題概述
請依序逐一回答，或勾選相關家庭背景
1.我有_____個年齡18歲以下的孩子。 *
承第１題，請依序填列孩子年齡及性別（如：16歲、男生；8歲、女生） *
2.我是否有訴訟案件正在進行中： *
承第２題，如填寫服務使用者有訴訟案件正在進行，請簡易說明案由：
3.我有無保護令或家暴史 *
承第３題，如填寫有保護令或家暴史，請簡易說明相關情形：
4.我的子女有無被關係人虐待情事／或有家庭暴力的狀況 *
承第４題，如填寫子女有被關係人虐待情事／或有家庭暴力的狀況，請簡易說明相關情形：
5.我有無受到關係人的恐嚇威脅 *
承第５題，如填寫有受到關係人的恐嚇威脅，請簡易說明相關情形：
6.我或關係人目前有定期就診身心科或正接受身心治療 *
承第６題，如填寫有定期就診身心科或正接受身心治療，請簡易說明相關情形：
7.我或關係人是否有物質濫用情形(如：吸毒、酒癮等) ？ *
承第７題，如填寫有有物質濫用情形，請簡易說明相關情形：
8.我或關係人是否有不想離婚的想法？ *
承第８題，如填寫任何一方有不想離婚的想法，請簡易說明相關情形：
注意事項：
1.如您經考量後，會拒絕提供本案商談時所需之資訊，則不適合使用本服務。
2.商談過程如有發現其他非家事商談需求以外之服務，則會協助您轉介其他權責機關協助。
3.填寫雲端表單後，後續將有專人向您聯絡並預約商談時段，及依據您的居住地，就近安排商談地點。
4.有關本服務相關問題，請撥打
大臺中區域:財團法人中華民國兒童福利聯盟文教基金會，諮詢專線：n 
5.紙本戶政關懷單之市府收件窗口：臺中市政府社會局蔡社工師，電話：04-2251-3799*518；傳真：04-2251-3256(收件後，原則於5天內由專人跟您聯繫。)
6.本表僅供市府工作人員提供福利服務參考，會妥善保護個人隱私，臺中市政府關心您。
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