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財團法人罕見疾病基金會-113年南區罕病到宅復健指導服務報名表
罕見疾病病類繁多、多數病程緩慢,容易造成部分或全面性功能喪失,使得許多病友需要長期的復健與關懷,本會希望病友們可藉由復健治療指導,減輕身體的不適、改善身體功能的退化或減緩病程的進展,因此提供到宅復健指導服務,期望透過治療師指導照顧者在職能、語言、物理專業知能,給予病友適切的照護方式,並減輕照顧者不必要的照顧傷害,進而達到最佳的居家照護品質。
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服務對象:
已加入罕見疾病基金會之病友,居住於台南市、高雄市及屏東縣市,具復健需求者,以行動不便、無人力協助外出復健或首次申請者為優先。
服務方式:
經本會人員評估病友狀況、接受服務之合適性後,由治療師至家中〝指導照顧者〞復健知能,每案提供6-8次指導服務或依治療師評估而定。
報名資訊
病友姓名
*
Your answer
年齡
*
Your answer
疾病名稱
*
Your answer
性別
*
女
男
曾接受之復健治療(可複選)
*
職能
物理
語言
未曾復健
Required
病友語言能力
*
正常
輕度溝通障礙
無溝通能力
病友行走能力
*
獨立
協助下可完成
無行走能力
是否使用相關輔具(可複選)
*
無
鼻胃管/胃造口
輪椅/電動輪椅
呼吸器
咳痰機/抽痰機
Required
病友目前身體狀況概述:
*
Your answer
欲申請服務項目
*
復健需求指導-職能
復健需求指導-物理
復健需求指導-語言
無障礙環境改善建議
輔具建議與訓練
Required
方便服務時段
*
上午
下午
Required
對到宅復健的期待:
*
Your answer
申請人
*
病友本身
家屬
其他
市話
*
Your answer
手機
*
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