JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
【 520與礙同行，健康齊步走】報名表
活動日期：112年5月20日（星期六）上午7:30~12:00
活動地點：大武多功能活動中心(集合) - 南迴驛大武之心(提供午餐)
集合地址：台東縣大武鄉大武街21巷1號
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
姓名
*
Your answer
性別
*
男
女
身分證字號(辦理保險用)
*
Your answer
出生民國年月日(例如：750502) (辦理保險用)
*
Your answer
聯絡電話
*
Your answer
報名身分(報名費用)
*
一般民眾(100元)，活動後得領藍染方巾一條，午餐免費
60歲以上年長者(0元)，活動後得領沙拉油一瓶，午餐免費
陪走志工(0元)，活動後得領藍染方巾一條、雞蛋糕兌換券，午餐免費
身障者(0元)，活動後得領洗手乳一瓶，午餐免費。(須領有身心障礙手冊者)
身障陪同者(0元)，活動後得領洗手乳一瓶，午餐免費
去程是否需要搭乘接駁車?
接駁車去程路線：
大武火車站->大武多功能活動中心
*
是，需要接駁車
否，自行前往集合地點
回程是否需要搭乘接駁車?
接駁車回程路線：
大武之心->大武多功能活動中心->大武火車站
*
是，需要接駁車
否
午餐(葷/素)
*
葷
素
報名身分若選擇一般民眾，完成匯款後才視為完成報名。
(1)匯款方式：
銀行：國泰世華銀行 士林分行
銀行代號：013
戶名：財團法人天主教白永恩神父社會福利基金會
帳號：068-03-500520-3
(2)聯絡人：
陳詠恩先生。電話：089-771077
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
