健康評量表 -- ☆~全程協助指導~☆ 幫助你達成目標
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✿出生年月日✿ *
未滿18歲的同學或朋友,請得到家人支持與贊同才填寫
姓名 *
✿居住地址✿   *
如不便可填居住地地區 如:台北市新莊區 非台灣地區朋友,請留連絡方式 - LINE 的 ID 或是加 FB 好友並留下訊息
✿性別✿   *
MY 24 FIT CLUB 優活俱樂部 －台北市敦化南路一段１號６樓
✿年齡✿   *
未滿18歲的同學或朋友,請得到家人支持與贊同才填寫-除非你能自己決定進行此次的必瘦減重計畫
✿行動電話✿   *
請註明通訊公司 如: 遠傳 中華電信 台灣大哥大 亞太..等 以下有請打1: APP 2: LINE
✿身高✿   *
✿體重✿ *
最近的記錄
✿目前工作✿ *
例如: 業務.學生.家庭主婦...等
✿方便聯絡時間✿ *
請務必填寫聯絡時間,例:平日(假日)早上10點~12點 / 下午2點~6點 / 晚上8點~11點
✿確認需求與動機✿
我這次一定要瘦下來!!!
✿您是認真想減重（增重、雕塑、保養）嗎？✿ *
✿您想(增,減)幾公斤? ✿ *
(請認真的勾選以下選項)
✿您曾經使用過的增重(練肌肉)方法✿ *
減重請勾選[沒有]
Required
✿您為何會變(胖,瘦,或是不健康?)✿ *
✿您曾經試過的方法?✿   *
(越詳細越好,可以加速評估你的減重效果)
✿以上方法為什麼沒有效?✿   *
或是寫出當初的減重效果以及沒有持續的原因
✿您這次為什麼想要改變? 有沒有非改變不可的理由?✿ *
請確實說出您的改變理由以及動力來源
✿如果5~10分,您的決心跟動力有幾分？ ✿ *
例: 5分代表可有可無
✿健康狀況詢問✿
以下為您的飲食生活作息以及健康狀況
✿會不會便秘?✿ *
沒有天天排便就是便秘
✿有沒有喝水的習慣? 一天大概喝多少? 有沒有到2000cc?✿  * *
例: 不到1000cc ....或是 超過2000cc
✿口味重不重? 會不會重鹹 或 重辣 或 重甜?✿ *
可複選
Required
✿平常有服用藥物的習慣嗎?✿ *
例：類固醇，血壓藥，避孕藥，內分泌失調藥，減肥藥或其他？
✿您平時有熬夜的習慣嗎？(超過12點睡就算熬夜)，平均幾點就寢？✿ *
pm= 晚上 / am= 半夜~凌晨
✿您的家人或朋友會不會反對您使用營養補充品？✿  * *
✿目前或曾經困擾您的健康問題是:✿ *
越詳細越好,可以提供減重速度與健康上的評估
Required
✿每天三餐內容✿
（包括飲料、水果和所有吃進去的食物）---此以習慣的飲食為主
✿早餐內容 (寫最常吃的食物)✿   *
請務必填寫最常吃的三樣東西，例：三明治加紅茶，蛋餅加豆漿，火腿漢堡加奶茶，御飯團加綠茶..等等
✿早餐大約費用✿ *
食物以及飲料的費用
✿午餐內容 (寫最常吃的食物)✿   *
請務必填寫最常吃的三樣東西，例：雞腿便當，自助餐，陽春麵加小菜，日式小火鍋
✿午餐大約費用✿ *
食物以及飲料的費用
✿晚餐內容(寫最常吃的食物)✿   *
請務必填寫最常吃的三樣東西，例：雞腿便當，自助餐，陽春麵加小菜，日式小火鍋..
✿晚餐大約費用✿ *
食物以及飲料的費用
✿宵夜內容(寫最常吃的食物)✿ *
請務必填寫最常吃的三樣東西，例：雞排，滷味，微波食品，麥當勞等
✿零食或下午茶✿ *
例：餅乾，蛋糕，雞排等
✿宵夜大約費用✿ *
食物以及飲料的費用
✿習慣喝的飲料與杯數 (一天)✿   *
例：星巴克 或 7/11 咖啡2杯 或 清玉 或 珍珠奶茶
✿習慣喝的飲料大約費用✿   *
✿你願意轉換一個早餐計畫 達到你要的減重雕塑效果嗎?✿ *
✿平均一個月可以將以下費用 (例如:零食點心.飲料.治裝費.娛樂費) 轉移到減重上的花費是多少?✿ *
以下皆為一個月規劃內容  
✿以上所勾選的減重預算,經過教練的評估,你也覺得合理情況下,是否可以馬上進行屬於你個人的減重雕塑計畫?✿   *
嘗試過任何減重計畫都沒有成功,願意給自己最後一次機會的人~ (此方式健康安全簡單有效)
✿你是否可以參加當地的健康大使顧客日,來加速你的減重雕塑效果? (以你的居住範圍來選擇參加地點)✿   *
此活動約1~1.5小時的顧客日 是所有的減重學員一起回娘家的日子,在現場可以聽到以及看到他們分享減重的效果喔
✿是否願意前來免費測量七大健康指數,更了解身體的肌肉量與體脂肪的結構✿ *
最精準的數據測量.讓專業教練能快速提供減重諮訊,為你評估該如何打擊你的頑固脂肪~
✿你得知 [健康諮詢表] 的資訊來源是?✿ *
你是從以下得到這份健康諮詢表的?
✿推薦你來填寫 [健康諮詢表] 的朋友是?✿ *
請寫上推薦你填寫 [健康諮詢表] 的朋友或教練資料:1.姓名 2.電話
✿ 填寫完畢請按[提交] ✿
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