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體重控制問卷
此一問卷能夠替各位良身打造專屬的體重控制計畫~要認真填哦 ♥
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基本資料
姓名
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年齡
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職業
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身高
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體重
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聯絡電話
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性別
*
男生
女生
問卷開始
1、想要減重 / 增重幾公斤? 全身胖還是局部胖?
*
EX 減重5公斤 下半身胖
Your answer
2、曾經使用過什麼方法增減重? 有沒有效果
*
Your answer
3、如果有0~10分,你有幾分是真的想要增減重的
*
Your answer
4、現有體態可能的原因 ( 複選 )
*
產後
藥物或疾病
從小就胖 / 瘦
喜歡甜食或油炸食物
三餐不定或節食
暴飲暴食或食量大
情緒或生活壓力困擾
內分泌問題
愛吃宵夜
日夜顛倒
便祕
喝水過少 (低於2000cc /日)
Other:
Required
5、每晚睡眠時間
小於5小時
5-7小時
7-9小時
大於9小時
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6、吃熟食最常去的場所
大賣場
速食店
超商
路邊攤、小吃店
在家煮
Other:
Clear selection
7、平常每天正餐吃哪幾餐 ( 複選 )
早餐
中餐
晚餐
Other:
8、每天平均花多少錢在一餐上
*
Your answer
9、除了正餐以外,還有吃消夜點心嗎?
每天吃
一星期3~6次
一星期1~2次
幾乎都不吃
Other:
Clear selection
10、是否有在運動
每天都有
一星期3~6次
一星期1~2次
幾乎都都沒有
Clear selection
11、是否有下述的健康問題? ( 複選 )
*
青春痘
容易感冒
容易疲勞
便秘
鼻子過敏
皮膚過敏
偏頭痛
暈眩
失眠
糖尿病
高、低血壓
貧血
胃炎
骨質疏鬆
Other:
Required
12、如果可以每個月減/增重3~8公斤,逐漸達到標準體態,你可以接受每個月多少花費?
*
Your answer
方便聯絡時間
*
早上(07:00~11:00)
中午(11:00~13:00)
下午(13:00~17:00)
晚上(17:00~20:00)
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