2014中華兒女文史體驗營西北線報名表
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姓名 *
英文姓名 *
請依護照上填寫，若無護照請寫無
學校系級/職業 *
學生請填寫完整學校及系所，並以下學期開學為準，如台灣大學中文系一年級。社會青年請填寫完整職業及名稱。
出生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
性別 *
手機號碼 *
E-MAIL *
FACEBOOK *
請填寫網址。若無則寫無。
聯絡地址 *
護照號碼 *
沒有護照請寫無。
護照效期 *
請填寫護照效期，無護照請寫無。請以2014-01-01格式填寫。
台胞證號碼 *
沒有台胞證請寫無
台胞證效期 *
請填寫效期，無台胞證請寫無。請以2014-01-01格式填寫。
緊急聯絡人 *
緊急聯絡人電話 *
社團活動與榮譽經驗 *
請依重要性依序填寫
大陸參訪經驗 *
這是篩選的重要依據，若無，則請簡述您對兩岸關係的看法。
對本團之建議與期待 *
這是篩選的重要依據，請詳細填寫。
請問您是從何得知本體驗營訊息 *
推薦人姓名 *
請填寫推薦人姓名，若無請寫無
病史 *
為保障您的安全及權益，請照實填寫，若未填寫，本團保留出團資格。
感謝您的填寫配合！請確認您是否已將照片寄到學會信箱，才算完成報名程序喔！ *
請將「近期正面清晰大頭照」檔案命名為自己姓名，並將圖檔e-mail到:newboysandgirls@gmail.com，信件名稱註明「文史體驗營西北線報名資料-姓名」。
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