JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
102年溝通障礙者溝通輔具應用研習會報名表
研習日期為102年1月28(一)、1/29(二)、1/30(二) 共三天
研習當天,提供午餐
報名費用 : 新台幣1,200元整
主辦單位:財團法人瑪利亞社會福利基金會
協辦單位::中山醫學大學、台灣聽力語言學會、台中市語言治療師公會
102年1月10日截止報名!
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
姓名
*
Your answer
聯絡電話
*
Your answer
身分證字號
*
Your answer
服務單位
*
Your answer
郵寄地址
*
收據寄發地址或聯絡處
Your answer
e-mail
*
溫馨小提醒:yahoo容易漏信,請留yahoo信箱以外的email
Your answer
收據抬頭
*
個人
同服務機關
服務機構 全 名
*
Your answer
服務機構 職稱
*
職能治療師
物理治療師
語言治療師
家長
學生
教保老師
特教老師
其他
Required
是否已劃撥
*
是
否
劃撥日期
*
Your answer
劃撥金額
*
個人:1,200元、2人:2,400...
單人1,200元
2人2,400元
3人3,600元
4人4,800元
5人6,000元
5人以上,請在備註欄備註
劃撥金額為個人或團體劃撥
*
個人
團體2人
團體3人
團體4人
團體5人
團體5人以上
研習會用餐
*
為避免浪費,請確實填寫
葷
素
不用餐
團體劃撥請於下方註解欄備註葷素
是否清楚報名後恕不退費
*
因作業考量,報名後恕不退費!請見諒!
是,我了解報名後不退費
否。(選此選項請將簡章再看一次喔~~
備註欄
團體報名用餐可於此填寫,EX:程右青-素、李大仁-葷
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms