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中醫藥與高山症試驗報名表 （11/1-11/3）
以下資訊僅供本研究及辦理保險之用，敬請詳細填入個人資料並確認正確性 ，謝謝！
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（手機填寫格式範例：0912-XXXXXX；市話填寫格式範例：區碼-XXXX-XXXX）
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出生年
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(民國紀年)
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出生日
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出生月份
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身份證字號
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( 此項為加入保險所需，填寫時請特別留意 )
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緊急聯絡人姓名
*
Your answer
緊急聯絡人電話
*
Your answer
請選擇您能夠上山的日期，再由工作人員為您安排：
*
因兩梯次的報名皆已接近額滿，麻煩報名者若收到通知後，請儘速填寫後續的問卷，完成者才會納入正式名單，麻煩大家的協助、合作，謝謝。
11/1-2 ( 週四至週五 )
11/2-3 ( 週五至周六 )
請問您爬過3000公尺以上之高山共有幾座？
*
Your answer
請問您是否有發生過高山症之經驗？
*
否
是
您是否有慢性疾病的病史? 若有，則為下列何種症狀：
*
無慢性疾病史
氣喘
慢性阻塞性肺病
冠心病或心絞痛
二尖瓣脫垂
長期偏頭痛
甲狀腺機能亢進
精神疾病
Other:
參加本次登山行程時，是否同意簽署受試者同意書、服用藥物 、量測血壓、心跳與血氧，以及填寫「中醫體質量表」和「高山症評估表」?
*
我同意
不同意
您是否有常規服用中藥之習慣?
*
否
是
若您有常規服用中藥之習慣，請於下方填入您的用藥名稱，以及服藥方式?
1. 若您上題答案為「否」，則本題可略過不填。2. 服藥方式：指您每日的服用量，如某膠囊兩粒、某藥物幾公克。
Your answer
若您有常規服用中藥之習慣，您是否同意於10月1日至11月3日期間暫停服藥?
*
若您上上題答案為「否」，則本題可略過不填。
我同意
不同意
您是否同意於10月1日至11月3日期間，避免前往2500公尺以上的山區（包括健行或開車）?
*
我同意
不同意
其他備註
您可填寫與哪位朋友一起上山（我們會盡量安排），吃素的朋友也請於此註明，或者其他相關事項。
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