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健康評量表 To 郭教練
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下午
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皆可
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居住地區
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基本資料
年紀
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身高
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體重
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目前工作
*
學生/上班族/作業員/服務業/家管/待業...等
Your answer
性別
*
男
女
FB 網路帳號超連結
*
網路聯絡方式
Your answer
想要減重/增重幾KG？全身胖還是局部胖？
*
例如：減重 10 公斤 小腹跟屁股胖
Your answer
你為什麼變(胖/瘦)？
*
產後
藥物
從小胖
喜歡甜食或油炸
三餐不定時或節食
暴飲暴飲或食量大
情緒困擾
內分泌問題
吃宵夜
便秘
上夜班（熬夜23:00後才睡）
喝水低於2000cc
Other:
Required
你以前試過怎樣方式？為什麼沒有效果
*
例如：運動 / 沒有持續力
Your answer
這次為什麼想要改變的理由？
*
一定要(瘦/胖)的原因（因為我男友會嫌棄~健康出問題...等等）請至少填二十個字！
Your answer
你的決心動力有幾分？
*
5分代表可有可無（1分代表我死也不改變/10分代表我非改變不可）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
健康上的問題
曾經發生過、現在有的、家族遺傳都必須要填寫
會不會便秘？幾天排便一次？
*
Your answer
每天喝多少水？有沒有兩千CＣ？
*
Your answer
口味重不重？會不會重鹹重辣？
*
Your answer
有沒有服用類固醇？避孕藥？內分泌失調或是其他藥物？
*
Your answer
有沒有熬夜？是否抽煙喝酒？
*
過11點就算熬夜
Your answer
有其他健康上的問題嗎？
有動過手術請填寫於其他欄
膽固醇
三酸甘油脂
氣喘
腸胃疾病
頭痛
易感冒
血壓高
血壓低
鼻子過敏
便祕
拉肚子
精神不濟
心臟病
皮膚過敏
腎臟功能
腰酸背痛
生理痛
生理不準
糖尿病
青春痘
肝功能
水腫
婦科問題
痛風
失睡
結石
甲狀腺
Other:
日常飲食情況
包括飲料水果點心
早餐內容/用餐時間/大約費用
*
例如：燒餅油條豆漿/8點到9點/45元
Your answer
午餐內容/用餐時間/大約費用
*
例如：一般便當/12 點到13 點/75 元
Your answer
晚餐內容/用餐時間/大約費用
*
例如：親子丼/18點到19點/95元
Your answer
宵夜內容/用餐時間/大約費用
*
例如：雞排滷味/23點/70元
Your answer
零食或是下午點心？
*
類型與數量
Your answer
習慣飲料？
*
飲料及大約杯數
Your answer
如果可以每個月減3~8公斤，瘦到標準一輩子不復胖，你可以接受每個月多少花費？
*
增重較減重慢，需要先調體質！
Your answer
你是怎樣接觸到這份問卷？請註明詳細社團名稱
*
打工版或台北人社團
Your answer
我們隨後會安排健康營養教練與你聯繫～
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