校園生活問卷調查<國小五、六年級>
請以你過去6個月到現在,就下列各題發生的次數,填寫選項。
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一、請輸入就讀學校名稱: *
二、學生姓名 *
三、目前就讀年級?<請勾選> *
1.過去6個月內,我曾經被同學毆打。 *
2.過去6個月內,我曾經被同學勒索金錢或物品。 *
3.過去6個月內,我曾經被同學惡意孤立、排擠。 *
4.過去6個月內,我曾經被同學惡意的言語恐嚇威脅。 *
5.過去6個月內,我曾經被同學謠言中傷。 *
6.過去6個月內,我曾經被同學以網路傷害。 *
7.過去6個月內,我曾經看到有同學發生上述1~6項行為。 *
8.續第7題,如你知道有發生上述曾經被傷海的同學,你是否願意幫助他們,提供他們的姓名及受害型有利於學校能快速的協助他們走出陰霾。(可複選)
被傷害同學姓名:
被傷害時間:
MM
/
DD
/
YYYY
被傷害方式:
11.我從開學至今,曾經在學校被老師打過(如打手心、打屁股、打耳光等) *
12.我從開學至今,曾經在學校被老師處罰要做某些特定動作(如交互蹲跳、半蹲、罰跪等) *
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