您的瀏覽器尚未啟用 JavaScript，因此無法開啟檔案。請於啟用後重新載入頁面。
100年度學習障礙電影欣賞暨座談會 網路線上報名
您好：
請詳填以下資料，註明「*」的問題請務必填寫，否則無法完成報名喔！
詳細各場次活動內容請參考活動簡章，謝謝您的支持與參與。
網路線上報名若有疑問，請透過以下聯絡方式：
電話：02-2736-4062 分機 802 (中華民國學習障礙協會 張小姐)
E-mail：
ocd00229@ms36.hinet.net
中華民國學習障礙協會 敬啟
登入 Google
即可儲存進度。
瞭解詳情
* 表示必填問題
參與場次
*
請勾選您要參與的場次
新北市（10月8日 已辦理完畢）
彰化（10月29日 已辦理完畢）
台南（11月5日 星期六 9:00~16:00）
雲林 (11月19日 星期六 9:00~16:00 )
姓名
*
您的回答
聯絡電話
請填寫市話
您的回答
行動電話
*
請務必填寫，以便任何事項可與您即時聯繫
您的回答
傳真電話
您的回答
聯絡地址
您的回答
E-mail
*
請務必填寫正確的電子郵件位址，以便跟您確認是否報名成功及活動最新消息與您即時聯繫
您的回答
您的身分是：
*
老師
家長
社會大眾
其他
必填
您孩子的年齡幾歲呢?
您的回答
請簡述您對於參與此活動的動機與期待
您為何會想來參加此活動?希望從活動中知道些什麼呢?
您的回答
提交
清除表單
請勿利用 Google 表單送出密碼。
Google 並未認可或建立這項內容。
檢舉濫用情形
-
服務條款
-
隱私權政策
表單
